Kimerültség-időjárás-rossz reakció-kényszerűség

Posted by

Radó Iván>

Szokásunktól eltérően kezdjük a cím magyarázatával:

1/ Kimerültség: a legénység a baleset idejére már 6 órán keresztül folytatta a repülést, ebből 2 óra intenzív terhelés mellett, tele a szükséges, nem szabványos döntésekkel; ebben az összefüggésben a halálos baleset a lehető legrosszabb időben történt, a cirkadián ritmus szempontjából, amikor az emberi teljesítmény súlyosan romlik, és a hibakockázat növekedésével együtt alacsonyabb szinten van. Változik az emberek egyébként jól működő bioritmusa és az összpontosítási készsége a hajnali órákban. Bár a légitársaság által megengedett repült és készenléti időket nem lépték túl, azért jelentős volt a munkaterhelésük, amit csak erősített a pontosságra való törekvés és itt órákig (majdnem 2 órát) kellett várakozni (holding). Térbeli tájékozódás elvesztése is valószínűsíthető.

2/ Időjárás: hidegfronti vonulás, zivatarfelhőkkel, erős széllel, szélnyírással (windshear), szitáló eső, hóval, jegesedés még 700 m. magasságban is, a szél sebessége még 300 m-en is 21 km/h volt, széllökések (ugyanolyan erősek) felhőalap 90 m., egyedül a vízszintes látás volt megfelelő, de az sem egységesen (a pályát ilyen szempontból first-middle és stop end részre osztják), hanem kétféleképpen.

3/ Rossz reakció: egyáltalán nem „kell” leszállni. Ha viszont ezt választjuk, akkor standardok mentén és szigorú rendben. Például ezen a gépen automata trimmek vannak, de ezek kézzel is állíthatók, amire most szükség volt, de a parancsnoknak fogalma nem volt, hogyan kéne ezt megoldani. Az észlelt időjárási körülmények között a második leszállási kísérletet is meg kellett volna szakítani, ami meg is kezdődött, de a végeredményt látjuk.

4/ Kényszerűség: általános, hogy a leszállást erőlteti minden társaság, mert kitérő repülőtérre menni, extra üzemanyag, légtérhasználati díj, reptéri kiszolgálás, utasok elhelyezése, személyzet pihenőideje (felsorolhatatlan), mind a leszállás mellett szólnak. Erre a személyzet külön ki is tér az egyeztetések során. Továbbá a humán faktor: le kell szállni, le tudunk szállni, mi lesz a vélemény, ha nem tudunk leszállni, stb.

A repülést a flydubai Boeing 737-800-asa teljesítette a Dubai – Rosztov on Don útvonalon, az A6-FDN lajstromjelű géppel, az FZ-981-es járatszámon, 2/5 fő személyzettel és 55 utassal, ami őrült szerencse, mert a gépre száznyolcvan ember is felfér. Az összes érintett állampolgársága: indiai, spanyol, ciprusi,kolumbiai, kirgiz, orosz, seychelles-szigeteki, ukrán és üzbég. A katasztrófát senki nem élte túl. Mindez 2016. március 19-én történt.

A gép a 22-es pálya bal oldalára zuhant, majd a földről a pályára és azon átcsúszva újra a földre csúszott.

A 4 órás repülés eseménytelen volt. Az első megközelítésnél a személyzet a szélnyírás miatt átstartolt és várakozásba kezdett. Az újabb kísérletnél kézi megközelítést végeztek, amelyet 4,5 km. távolságra és 220 m-en szakítottak meg és átstartolásba kezdtek. Azonban a parancsnok érthetetlen dolgokba fogott. A 15 fokra visszahúzott fékszárny mellett gyorsított, így elérték a 200 csomós sebességet, ami a fékszárny automatikus visszahúzódását jelentette 10 fokra. Azonban csak 3 mp. hosszan tartotta a gázt, majd visszavette, közben a fékszárny visszament 15 fokra. Mindeközben kézzel próbálta tekerni a trimmet, de ez nem ment neki. Majd 16 m/s emelkedésbe kezdett, ami a sebesség csökkenését eredményezte. Mindezek együttesen a repülőgép -1g lefelé történő gyorsulását eredményezte, amelyből már nem lehetett kivenni. Az ütközés 600 km/h sebesség mellett következett be. A gép a 22-es pálya bal oldalára zuhant, majd a földről a pályára és azon átcsúszva újra a földre csúszott. Túlélhetetlen kategória.